消耗品コム サンプル請求フォーム

 

※新商品の「お薬束」についてはサンプルをご利用いただいた後、アンケート返送のご協力をお願いしております。
「お薬束」のサンプル1台とアンケート用紙(職員様記載フォームと患者様記載フォーム)を同封しておりますので、サンプルご利用後アンケート用紙に記載しているFAX宛に送付をお願いします。

事業所名  個人の場合は「個人」と記載ください。
ご担当者様名 
送付先ご住所 
お電話番号 
メールアドレス
確認のため上記と同じアドレスをもう一度入力してください。
送付希望サンプル   服薬管理ツール「お薬束」(ポスト投函でお届け) 白無地薬袋(5サイズセット) ラベルロール(FP-510用オートカット) ラベルロール(エプソン用オートカット) ラベルロール(レスプリ用オートカット) ラベルロール(レスプリ用タックタイプ) ラベルロール(レスプリ用マイクロミシンタイプ) チャック付きポリ袋(ノーブランド) お薬手帳(必要な種類を下記「その他」欄に記載ください)
その他フリー入力項目


下記、「個人情報のお取扱い」に同意していただき、各項目を入力後、「送信」ボタンをクリックしてください。またサンプル発送のため入力いただいた情報を商品発送元企業に提供させていただきます。
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後日、製品の発送元からサンプルを送付させていただきます。迅速な対応を心がけておりますが到着が遅くなる場合がありますことをご了承ください。

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