デモのご依頼

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薬局名　※	新規開業の場合は「未定」と記載ください。
ご担当者様名　※
ご住所	〒
お電話番号　※
メールアドレス	確認のため上記と同じアドレスをもう一度入力してください。
新規導入　or　入替え	新規導入入替え
入替の場合	現行レセコン名
月間処方枚数	枚
レセコン導入（入替）予定時期
導入予定台数	入力台、指導台
デモ希望日	第1希望日第2希望日第3希望日
弊社製品を知ったきかっけ　※	知り合いからのご紹介展示会・学術大会医薬品卸・機器メーカーからのご紹介他ソフトメーカーからのご紹介 SNS（twitterなど）で検索してたまたま見つけた
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